1장. 임상 과학 및 실천을 다시 생각하다
-최근의 일례로 코로나에 걸렸다는 것은 판단하기 어려우나, 몇 가지 증상이나 체온 검사, 항체나 바이러스 자체의 RNA 파편을 찾는 등 생물학적 표식이 있으면 질병을 명확하게 정의할 수 있음. 그러나 정신장애는 검사법이 단 하나도 없으며, 백신도 존재하지 않음.
-임상 시험과 다양한 형태의 근거기반치료에 대한 메타분석 지식이 축적됨에도 불구하고 병증의 양상이나 치료 반응 또는 변화 기전에 있어 개인 간의 중요한 차이를 전혀 설명해내고 있지 못하고 있는 실정임. 특히 개인 간의 차이가 집단 안에서 평균화되어 버릴 때 그러함.
ex) 우울증의 공통된 증상은 있으나 개인에 따라 고통이 클 수도, 작을 수도 있음. 이를 평균화한다면 극단치(outlier)의 사람들은 소외되는 경우가 발생함.
-정신질환을 진단하는 2가지 방법으로 질병통계편람(DSM)/국제질병분류(ICD) 접근이 있음. 이러한 접근은 진단과 평가가 가져야 할 치료적 효용을 무기한 연기하고 있는 것임. 내담자가 선호하는 실용적인 성과는 무시하고 그 대신 증상과 증후 목록을 우선시하며 개인의 중심성과 그들이 처한 문화적 맥락을 경시함.
ex) 국가마다 정상이라고 여기는 것에 대한 기대나 관점이 다양하고, 문화에 따라 다른 점이 존재함.
-근거기반 심리치료는 여러 연구를 통해 근거를 확보하고 심리치료의 효과를 확인한 치료 방법임. 그러나 내담자의 변화과정에 제대로 집중하기 위해서는 근거가 부족함을 직시해야 함.. 변화과정은 개인의 변화를 이끌 수 있는 기전으로 개인이 처한 맥락에 비추어 적절하고 치료 효용성을 높이고 개입의 지침을 제공하며, 인간의 복잡성을 단순하게 보여주는 것이어야 함.
-임상의와 내담자가 과학에서 원하는 것은 진정으로 좋은 성과의 가능성을 높이는 것임.
‘인간은 진단 분류가 아니며, 그들은 고통을 겪는 인간이고 각자는 자신만의 이야기와 역사, 목표가 있음’.
-긍정적 변화를 위해서는 심리, 생물생리, 사회문화적 변화 과정에 관한 일관된 범용 모델이 필요함을 느낌.
-치료과정은 치료 변화 과정을 이론에 기반을 둔 동적이고, 진행성이며, 맥락의존적이고, 수정 가능한 다수준의 기전으로 정의함. 또한 예측가능하고 경험적으로 확립된 순서로 일어나야 하고 원하는 성과를 만들 수 있어야 함.
- 이론기반: 변화과정은 사건들 사이의 관계에 관한 명확한 과학적 진술로서 영향력에 대한 검증 가능한 예측과 방법을 줌
- 동적: 변화과정은 피드백 고리 또는 비선형 변화를 뜻함
- 진행성: 변화과정은 치료 목표에 이르는 특정 순서로 정렬될 필요가 있음
- 맥락 의존적 및 수정 가능한: 변화과정은 임상사가 도달할 수 있는 실제적 변화와 치료 요체를 직접 제시하는 것이어야 함
- 다수 준: 변화 과정의 일부는 다른 과정을 대체하거나 그 속에 중첩되어 있음
-과정기반의 이점은 다음과 같음.
- 개별 치료 접근은 고유한 평가방법, 용어, 기법이 있으나, 과정기반은 개인에게 맞추면서도 광범위한 문제 영향에 적용할 수 있는 일관된 과정의 조합임
- 특정한 사람의 특정 필요가 고려되기도 전에 분석 수준 또는 선호하는 심리 발달 차원을 두고 벌이는 소득 없는 논쟁을 줄일 수 있음
-개별 내담자의 필요를 표적으로 변화 과정에 초점을 유지하면서도 개인에 초점을 둔 접근(개별기술적)과 다른 사람과 공유하는 접근(규범적) 사이를 충분히 통합하는 개입을 개발할 수 있음.
-근거기반치료 전망은 초창기 행동치료에 동력을 공급했던 고든 폴의 고전적 임상 질문을 다르게 바꿈.
| “어떤 사람이 하는 어떤 치료가 특정한 문제가 있는 개인에게 가장 효과적이고, 그것은 어떤 일련의 상황에서 어떻게 일어날 수 있는가”(Paul, 1969) |
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| “이 상황에서 어떤 목표가 어떠한 내담자에게 주어졌을 때 어떤 핵심 생물심리사회적 과정이 표적이 되어야 하며, 어떻게 이를 가장 효과적이면서 효율적으로 바꿀 수 있는가”(Hofmann & Hayes, 2019) |
-이렇게 배경 질문을 바꾸고 나면 우리의 초점은 '문제 유형에 따른 효과적인 치료 패키지를 찾는 것'에서 치료 변화 과정 체계에 기초하여 '효과적인 치료 요소를 실제 사용하는 것'으로 이동함.
-과정기반의 전망을 추구하면서 수행하는 근거기반치료를 “과정기반치료(Process-based therapy, PBT)"로 명명하기로 함. 하나의 새로운 치료법이 아닌 근거기반치료의 새로운 모델임.
-지난 반세기 동안 잠재질병 모델을 추구하면서 생의학적 접근을 시도했으나, 성공적이지 못하였음. 따라서 특정 상황에서 특정 목표를 가진 특정 내담자를 어떤 핵심 생물심리사회적 과정을 표적으로 어떻게 바꿀 수 있을지에 초점을 두기 시작함.
-과정기반의 틀로 이동하려면 “어떤 치료가 효과가 있는가”에서 “치료는 어떻게 작동하는가”로 재구성되어야 함.
-과정기반치료의 목적은 기능분석, 복잡 네트워크 접근과 함께 근거기반치료에서 개발된 핵심 변화 과정을 찾아 특정 목표와 특정 개입 단계에 있는 개인에게 어떤 핵심 생물심리 과정을 표적으로 삼는 것이 좋을지 이를 어떻게 잘할 수 있을지를 이해하는 것임.
-과정기반치료는 치료 유용성을 보장하면서 기능적으로 중요한 변화과정에 초점을 맞추며 기능분석을 강조하고 있음.
-기능분석은 전통적인 행동분석 이외의 분야에서는 많이 사용되지 않았으나 과정기반치료에서 기능분석은 해당하는 근거기반 과정에 근거기반 절차를 맞춰주는 역할을 할 것임. 이를 적용하기 위해서는 치료 절차, 치료과정이 구분되어야 함.
- 치료절차: 치료자가 내담자의 치료 목표에 도달하기 위해 사용하는 기법임
- 치료과정: 내담자가 치료 목표에 이르기까지 기저 생물심리사회적 변화가 일어나는 순서임
-과정기반치료는 임상 접근 사이의 다양성을 제한하지 않으며, 내담자를 위해 가장 잘 작동하는 것을 사용하도록 권하기에 특정 치료 지향을 가질 필요는 없음.
-어떠한 근거기반 변화 과정에도 적응할 수 있는 개입이라는 관점을 가져야 함.
-이론적 토대는 확장진화메타모델로 인간이 겪는 고통과 문제 및 긍정 기능과 관련하여 핵심 생물심리사회적 차원과 수준에서 맥락의 적절한 변이, 선택, 보유라는 진화적 개념을 적용함.
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